Impingementsyndrom
Was ist ein Impingementsyndrom?
Das Schulterdach, welches aus Acromion, Processus caracoideus (Rabenschnabelfortsatz) und dem dazwischen ausgespannten Band dem sog. Ligamentum coracoacromiale besteht, stellt eine physiologische Enge des menschlichen Körpers dar.
Unmittelbar unterhalb dieses Daches zieht die Sehne des Musculus supraspinatus zu Ihrem Ansatz am Oberarm. Um Reibungen zwischen Knochen und Sehne zu minimieren und um die Gleitfähigkeit der Sehne zu verbessern, gibt es ebendort einen Schleimbeutel (Bursa subacromialis). Durch mechanische Reizung durch etwaige Kalkablagerungen im Sehnengewebe oder durch zusätzliche Einengung des Raumes durch Spornbildungen am Unterrand des Acromions oder des lateralen Schlüsselbeins, kommt es zu einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis subacromialis). Diese führt in der Regel zu einer Schwellung desselben, was die Problematik der Enge des Raumes noch vergrößert. Bei längerem Bestehen der Beschwerden
kann das Impingementsyndrom zum Einsteifen des Schultergelenks (sog. sekundäre Frozen Shoulder) führen.
Klinik und Diagnose:
Klinisch stehen starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Schulterbereich, vor allem beim Heben des Armes im Vordergrund. Zudem bestehen eine lokale Druckschmerzhaftigkeit und ggfs. Erwärmungen im Bereich der Schulter. Ein weitere Symptom sind Ruheschmerzen vor allem in der Nacht, sowie das Unvermögen auf der betroffenen Seite zu schlafen.
Ergänzend werden Röntgen zum Ausschluss von Spornbildungen und Kalkablagerungen sowie eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung des Schleimbeutels sowie der Sehnen durchgeführt. Bei ausgeprägten Symptomen oder speziellen Fragstellungen kann zusätzlich eine MRT erfolgen.
Therapie:
Zunächst erfolgt ein konservativer Therapieversuch durch Kühlung und Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR) bzw. lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Kortison in den entzündeten Schleimbeutel.
Ergänzend können physikalische Maßnahmen wie z.B. Ultraschall und Salicylationtophorese sowie Heilgymnastik mit dem Ziel der Kopfzentrierung des Oberarmkopfes durchgeführt werden. Außerdem kann eine sog. Stoßwellentherapie durchgeführt werden (ESWT). Diese ist vor allem bei Kalkablagerungen der sog. Kalkschulter, welche häufig klinisch mit einem Impingementsyndrom assoziiert ist, indiziert.
Nur wenn die konservative Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden führen, ist eine Operation im Sine einer Schultergelenksspiegelung (Arthroskopie) anzuraten. Bei dieser wird der Schleimbeutel zur Gänze entfernt und die darunterliegende Rotatorenmanschette inspiziert und gegebenenfalls auch genäht. Bei Vorliegen eines Kalkherdes kann dieser aufgesucht und anschließend entfernt werden. Sollte ein Knochensporn an der Unterseite des Schulterdachs (Acromion) vorhanden sein kann dieser ebenfalls im Sinne einer sog. Acromioplastik entfernt werden.
Postoperativ ist in Abhängigkeit des Ausmaßes des operativen Eingriffes meist nur ein Dreieckstuch für einige Tage notwendig. Bereits ab dem ersten Tag sollte mit einer Physiotherapie und passiven Übungen begonnen werden. Im weiteren Verlauf sollen aktive Bewegungsübungen zur Stärkung der Rotatorenmanschette durchgeführt werden um so den Oberarmkopf bestmöglich in der Gelenkspfanne zu zentrieren. Überkopfbwewegungen sollten in den ersten Wochen noch vermieden werden. Sollte im Rahmen der Schulterarthroskopie eine Naht der Rotatorenmanschette erforderlich sein, so ist die Nachbehandlung dementsprechend restriktiver und bedeutet für die Pat. einen deutlich aufwendigeren Weg zurück in den Alltag. In en meisten Fällen wird ein Schulterverband mit einem Schulterabduktionskissen für 4-6 Wochen verordnet. Anfangs stehen passiv und später aktiv assistierte Übungen im Vordergrund. Eine volle Beweglichkeit und Belastbarkeit der Schulter wird meist erst nach etwa 6 Monaten erzielt.
Kalkschulter (Tendinitis calcarea)
Was ist eine Kalkschulter?
Die Kalkschulter oder sog. Tendinosis clacarea umschreibt Kalkablagerungen an den Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette (Die Schulter umgebenden Muskeln bestehend aus Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus, Musculus subscapularis und Musculus teres minor).
Klinik und Diagnose:
Im Röntgenbild findet sich meist eine schollenartige Verdichtung im Sehnenbereich der Rotatorenmanschette (am häufigsten im Bereich der Supraspinatussehne). Diese Verkalkungen werden oft als Zufallsbefund bei radiologischen Untersuchungen festgestellt und müssen keinerlei Symptome machen. In ihrer Entstehung und oft auch im Rahmen ihrer Auflösung können diese allerdings durch einen vermeintlichen Durchbruch des Kalkherdes zu einer Irritation und damit zu einer Entzündung des Schleimbeutels (Bursa subacromialis) führen. Klinisch gleicht das Bild dem Bild einer sog. Bursitis subacromialis bzw. eines Schulterimpingements. Auch bei der Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und in der Magnetresonanztomographie (MRT) kann diese Verkalkung, wenn auch etwas schwerer dargestellt werden. Die Sonographie und MRT ermöglichen zudem eine etwaige begleitende Schädigung der Rotatorenmanschette zu sehen.
Therapie:
Zunächst erfolgt ein konservativer Therapieversuch durch Kühlung und Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR) bzw. lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Kortison in den entzündeten Schleimbeutel.
Ergänzend können physikalische Maßnahmen wie z.B. Ultraschall und Salicylationtophorese sowie Heilgymnastik mit dem Ziel der Kopfzentrierung des Oberarmkopfes und eine sog. Stoßwellentherapie durchgeführt werden.
Nur wenn die konservative Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden führen, ist eine Operation im Sine einer Schultergelenksspiegelung (Arthroskopie) indiziert. Im Rahmen der Arthroskopie wird der Kalkherd aufgesucht und anschließend entfernt. Etwaige Begleitpathologien wie das Vorliegen eines Acromionsporns sowie eine Schädigung der Rotatorenmanschette können im Rahmen desselben Eingriffs adressiert werden.
Rotatorenmanschettenruptur
Was ist eine Rotatorenmanschettenruptur?
Die Rotatorenmanschette stellt eine Sehnenkappe, welche den Oberarmkopf umgibt, dar. Sie wird von vier Muskeln dem Musculus Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus und Teres minor gebildet. Risse (Rupturen) dieser Struktur können entweder nach einem Trauma (postraumatisch) oder abnützungsbedingt (degenerativ) auftreten. Oft treten auch Kombinationen der beiden auf.
Klinik und Diagnose:
Bei einer frischen traumatischen Rotatorenmanschettenruptur steht der Schmerz im Vordergrund. Gelegentlich beschreiben Patienten, ähnlich wie beim Riss der Achillessehne, ein Schnalzen oder Krachen gehört zu haben. Im Rahmen der frischen Verletzung kommt es zu einem Bluterguss und in seltenen Fällen zu einer kompletten Unbeweglichkeit (Lähmung= sog. Pseudoparalyse) der Schulter. Bei dieser fällt der Arm kraftlos nach unten (drop arm oder dead arm sign) und ist in seiner Beweglichkeit maximal eingeschränkt. Bei der klinischen Untersuchung kann der Arm nicht gegen Widerstand gehoben werden.
Bei degenerativen Rissen stehen die Schmerzen im Vordergrund. Eine Bewegungseinschränkung kann, muss aber nicht vorhanden sein. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Ruptur, kann die Funktion des betroffenen Muskels teilweise oder komplett von den übrigen Sehnen der Rotatorenmanschette übernommen werden, weshalb wie oben erwähnt eine Bewegungseinschränkung nicht immer vorhanden sein muss. Die Veränderung der Biomechanik (Höhertreten des Oberarmkopfes durch fehlende Kopfzentrierung) führt zu einem sekundären Impingement, welches letztendlich die klinische Erscheinung bestimmt. (Siehe hierzu Klinik des Impingementsyndroms)
Bildgebung der Wahl stellt die Magnetresonanztomographie (MRT) dar Bei speziellen Fragen kann zusätzlich eine Kontrastmittelapplikation in das Gelenke erfolgen (sog. Arthro-MRT). Auch der Ultraschall (Sonographie) ist eine gute diagnostische Maßnahme, da sie eine dynamische (in Bewegung) Untersuchung erlaubt. Im Falle eines Traumas sollte zudem immer eine nativradiologische Abklärung mittels herkömmlichen Röntgen der Schulter in 2 Ebenen erfolgen.
Therapie:
Bei einem kompletten Riss, der die gesamte Sehne betrifft (sog. transmuralen Rupturen), muss je nach Alter und Aktivitätslevel des Patienten sowie der Sehnenqualität bzw. der dem Ausmaß der Retraktion der Sehne zwischen operativer und konservativer Therapie entschieden werden. Nachdem degenerative Risse der Rotatorenmanschette im Alter zunehmen und diese nicht immer mit einem vollständigen Funktionsverlust einhergehen, muss nicht immer operiert werden. Bei jüngeren und aktiven Patienten und guter Sehnenqualität, empfiehlt sich allerdings die Rekonstruktion um ein Fortschreiten des Risses und einen dadurch bedingten weiteren Funktionsverlust zu minimieren oder sogar zu vermeiden.
Ziel der konservativen als auch der operativen Therapie ist es die Funktion der Schulter zu verbessern und Schmerzen zu minimieren.
In Fällen wo eine klare Entscheidung ob operativ oder konservativ schwer fällt, kann daher zunächst eine konservative Therapie begonnen werden um so zunächst die Beweglichkeit der Schulter zu verbessern. Sollte dies nicht im gewünschten Maße gelingen und Beschwerden persistieren, kann eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, sofern technisch aufgrund der Sehnenqualität möglich, auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.
Bei der Operation werden arthroskopische Technicken von sog. mini open und offenen Verfahren unterschieden, wobei sich in den letzten Jahren mehr und mehr die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette durchsetzt.
Die Nachbehandlung richtet sich in erster Linie nach der Größe der Rissbildung und nach der Qualität des Gewebes. In den allermeisten Fällen wird ein Schulterverband mit einem sog. Schulterabduktionskissen für 5-6 Wochen getragen. Anfangs erfolgen lediglich passive Bewegungen. In weiterer Folge der Nachbehandlung werden aktiv assistierte und letztendlich passive Bewegungen der Schulter zugelassen. Letztere erfolgen allerdings erst nach Abnahme des Verbandes.
Schultergelenksabnützung
Was ist eine Schultergelenksabnützung?
Die Omarthrose umschreibt degendegenerative Veränderungen des Knorpels des Schultergelenkes. Diese treten zumeist sekundär nach Trauma (Schulterverrenkungen (Luxationen) oder nach Infektionen. Auch rheumatische Erkrankungen können die Schulter miteinschließen und so zu einer frühzeitigen Abnützung des Gelenkes führen. Auch Rotatorenmanchettenrisse können durch Veränderungen der Biomechanik über längere Zeit zu einer deutlichen Abnützung des Schultergelenkes führen. Wir sprechen in diesen Fällen von einer sog. „Cuff-Arthropathie“.Primäre Schultergelenksabnützungen sind ähnlich wie bei degenerativen Veränderungen des oberen Sprunggelenkes hingegen eher selten.
Klinik und Diagnose:
Klinisch stehen wie bei nahezu allen degenerativen Prozessen zunächst bewegungsabhängige Schmerzen im Vordergrund. Im weiteren Verlauf der Abnützung können Reibe- und Knirschgeräusche (sog. Krepitationen) und Ruheschmerzen auftreten. Schmerzbedingt kommt es zudem zu Bewegungseinschränkungen.
Radiologisch reicht in den meisten Fällen ein Nativröntgen der Schulter um die Diagnose zu sichern.
Therapie:
Wie bei allen degenerativen Prozessen erfolgt zunächst eine konservative Therapie. Diese inkludiert die lokale und systemische Anwendung von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten. Zusätzlich erfolgt eine physikalische Therapie sowie eine aktive Heilgymnastik.
Nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen und bei anhaltenden Beschwerden, kann ein sog. Gelenksersatz in Erwägung gezogen werden. Die Wahl der Prothese richtet sich dabei nach dem Zustand der Rotatorenmanschette, welche bei den sog. anatomischen Prothesen (Wiederspiegelung der anatomischen Verhältnisse), den Motor der Prothese darstellt. Sollte die Rotatorenmanschette defekt sein, so kann nur noch eine sog. „inverse oder Delta-prothese“ eingebaut werden. Bei dieser Prothese fungiert der Schulterkappenmuskel (Musculus deltoideus oder Deltamuskel) als Motor und übernimmt damit die Funktion der fehlenden oder defizienten Rotatorenmanschette.
Postoperativ erfolgt eine gezielte Rehabilitation mit dem Ziel die Bewegung und Kraft der Schulter zu verbessern.
Schultersteife (Frozen Shoulder)
Was ist eine Schultersteife?
Unter einer Schultersteife oder Frozen Shoulder versteht man eine bindegewebige Schrumpfung der Gelenkskapsel die durch vermeintlich entzündliche Veränderung verursacht wird. Wir unterscheiden eine sog. primäre von einer sekundären Schultersteife. Bei der primären Schultersteife kann keine erkennbare Ursache für die oft plötzlich eintretende narbige Schrumpfung des Kapselgewebes gefunden werden. Sekundäre Formen entstehen auf dem Boden von anderen Schulterpathologien wie z.B. einer Kalkschulter oder eines Rotatorenmanschettenrisses. Die Folge ist eine stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Schultergelenks.
Die primäre Schultersteife tritt gehäuft bei Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf. In etwa 25% der Fälle können beide Schultern betroffen sein. Stoffwechelserkrankungen wie Diabetes mellitus, Schilddrüsenüber- oder unterfunktion und erhöhte Blutfette (Hypercholesterinämie) dürften begünstigend wirken.
Klinik und Diagnose:
Klinisch zeichnet sich diese Erkrankung durch starke Schmerzen und eine deutliche Bewegungseinschränkung der Schulter aus. Es besteht meist ein deutliches Kapselmuster mit Einschränkung der Inne- und Außenrotation sowie der Abduktion (seitliches Anheben des Armes).
Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend und verläuft über 8-24 Monate stadienhaft:
Im Stadium I (sog. „freezing phase/Einfrieren“) stehen Schmerzen vor allem Nachts im Vordergrund. Mit Fortdauer der Erkrankung kommt es zunehmend zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung
Im Stadium II (sog. „frozen phase/Gefroren“) nehmen die Schmerzen ab, die Bewegungseinschränkung nimmt allerdings zu.
Im Stadium III ( sog. „thawing phase/Auftauen“) langsames aber kontinuierliches Abklingen der Symptome mit einer graduellen Besserung der Beweglichkeit.
Die Diagnose wird in erster Linie anhand der Klinik gestellt. Ein Röntgen und ggfs. eine MRT sollte zum Ausschluss anderer Schultergelenkspathologien bzw. zur Bestätigung einer sekundären Schultersteife durchgeführt werden. Eine früher häufiger durchgeführte Arthrographie (Injektion von Kontrastmittel in das Schultergelenk mit anschließender Röntgenaufnahme) zum Beweis eines deutlichen verringerten Kapselvolumens ist in meinen Augen nicht notwendig.
Therapie:
Die Therapie der Schultersteife ist langwierig und bedarf daher sehr viel Geduld sowie ein engmaschige Betreuung durch Arzt und Therapeut.
Im Stadium I und II gilt es zum Einen den Schmerz zu reduzieren um dann in weiterer Folge die Beweglichkeit zu verbessern. Es ist von größter Wichtigkeit, dass die Bewegungstherapie unter weitestgehender Schmerzreduktion erfolgt um weiterer Vernarbungen im Rahmen der Therapie zu verhindern. Dies kann entweder mittels mehrfacher Injektionen von Lokalanästhetika und Kortison oder durch die orale Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten erfolgen. Auch eine orale Stoßtherapie mittels Kortison, welches in weiterer Folge wieder ausgeschlichen wird, kann eine sehr effektive Maßnahme sein um das Beschwerdebild zu verbessern. Eine forcierte Physiotherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung der Beweglichkeit, soll nach Möglichkeit etwas zeitversetzt erfolgen um die Schmerzen im Vorfeld der Therapie zunächst deutlich zu reduzieren.
Sollte diese Therapie das Kapselmuster nicht ausreichend auflösen und die Beschwerden anhalten, kann eine arthroskopische Operation, bei welcher eine sog. juxtaglenoidales Release durchgeführt wird, erwogen werden. Bei dieser Operation wird die Kapsel nahe an der Schultergelenkspfanne durchtrennt umso die Kapselschrumpfung zu beheben. Wichtig ist es nach der Operation ebenfalls eine Therapie durchzuführen, da es ansonst postoperativ zu Vernarbungen und Verklebungen kommen kann, welche wiederum eine Schultersteife begünstigen können. Eine früher häufiger durchgeführte Narkosemobilisation(„Redressement“) sollte aufgrund der fehlenden Überprüfbarkeit in meinen Augen eher unterlassen werden. In Studien konnte gezeigt werden, dass es bei der brüsken Durchbewegung der Schulter in Narkose zu deutlichen Verletzungen von intrartikulären Strukturen kommen kann, welche Ihrerseits wieder Anlass für Probleme der Schulter bieten können.